Fyll ut dette skjemaet før første konsultasjon hos oss.
Det er ikke sikkert at alle spørsmålene synes relevante for deg, eller det kan være utfordrende å finne et svar som passer.
Forsøk likevel å svare på så mange spørsmål som mulig slik at det blir nærmest mulig det som er riktig.
Detaljer om svarene kan du gi til din behandler under konsultasjonen.


Hva er ditt mest plagsomme symptom/plage (ikke diagnoser/sykdommer).
Angi på skalaen ved siden av hvor sterk plagen er, fra 0 til 10, hvor 0 er fullstendig fravær av symptomet og 10 er er det verst tenkelige.
Velg først kategori, deretter et eller flere av symptomene som dukker opp under hver kategori.
Dersom du ikke finner ditt symptom, tar du dette opp med behandler på første konsultasjon.


Nevn andre symptomer du har (ikke diagnoser/sykdommer)
Angi på skala slik som over.


Når merket du de første symptomene?

Diagnoser du har per i dag (diagnostisert av helsepersonell):



Skjedde det noen endringer i livet ditt i forkant av at du ble syk?



Hva er ditt energinivå, på en skala fra 0 til 10, hvor 10 er det beste?
Vurderingen gjelder siste sju dager, uavhengig av om dette er bedre eller verre en vanlig.
Dra knappen for å se beskrivelse av de ulike energinivåene.

Ikke mulig å stå oppreist, gå på do o.l. Samtale så godt som umulig. Sover/er bevisstløs store deler av døgnet.

Antall timer søvn per døgn:

Har du brukt antibiotika det siste året? Ja: Nei:

Hvilke medisiner bruker du eventuelt per i dag? Angi dose/hyppighet:



Hva anser du for å være dine ressurser?
Dette skjemaet printer du ut og tar med til din behandler. Skjemaet vil fungere som et utgangspunkt for samarbeidet mellom deg og din behandler på veien mot bedre helse. Samarbeid – der dine ressurser og egeninnsats spiller en viktig rolle - er en sentral del av Baldermetoden

Dette skjemaet er del av et pilotprosjekt på Balderklinikken og all tilbakemelding om brukervennligheten og nytten av dette skjemaet tas i mot med takk! Tilbakemelding kan både gis til behandleren, på vår facebookside og til post@balderklinikken.no (e-postens emnefelt må da lyde: Helseevalueringsskjema – tilbakemelding)